Сложный хронический мирингит лечится микрохирургией с помощью углекислотного лазера
Цель: определить влияние микрохирургии углекислотным лазером в лечении трудноизлечимого хронического мирингита (ХМ).
Ретроспективный 10-летний обзор истории болезни.
Пациенты: Мы рассмотрели ретроспективные истории болезни 30 пролеченных ушей у 29 последовательных пациентов с CM (т. е. с потерей барабанной перепонки более 1 месяца, невосприимчивыми к консервативному лечению), перенесших микрохирургию с помощью углекислотного лазера в период с 1995 по 2004 год, за исключением пациентов, которые перенесли предыдущую отологическую операцию, такую как тимпанопластика.
Вмешательства: Микрохирургия углекислотным лазером для шлифовки неэпителиализированной барабанной перепонки была выполнена под местной анестезией.
Основные результаты: Разрешение заболевания пораженной барабанной перепонки.
Результаты: Из 30 пораженных ушей 22 продемонстрировали полное разрешение ХМ, 7 продемонстрировали частичное разрешение, а состояние 1 уха осталось неизменным в конце периода наблюдения (в среднем 19,7 месяцев). Ревизионная лазерная терапия была проведена в 3 ушах, в результате чего болезнь полностью исчезла в 1 ухе. Время до полного излечения болезни составляло от 1 до 16 месяцев (в среднем 2,95 месяца).
Выводы: Мы использовали микрохирургию с помощью углекислотного лазера для лечения трудноизлечимых первичных ЦМ и описали ее эффективность в ретроспективном обзоре лазерной шлифовки за 10 лет. Мы считаем, что лазерная микрохирургия имеет преимущества меньшей инвазивности и большей применимости по сравнению с агрессивным хирургическим лечением. У пациентов с CM, резистентных к консервативному лечению, микрохирургия с помощью углекислотного лазера может быть эффективной альтернативой, когда агрессивные хирургические процедуры не рассматриваются.
Хронический мирингит (ХМ) это плохо изученное заболевание, единственным клиническим проявлением которого является рефрактерная или рецидивирующая оторея. Это было проблемой для отоларинголога с конца 1800-х годов, когда антибиотикотерапия еще не была разработана. Политцер назвал это редким заболеванием уха, возникающим в результате первичного острого мирингита, последействия перенесенного ранее наружного отита или перфорирующего воспаления среднего уха. Большинство аспектов болезни до сих пор остаются спорными.
В литературе есть много синонимов для CM, включая гранулезный мирингит, гранулярный мирингит, полиповидный мирингит и эпителит барабанной перепонки. Schuknecht описал его как заболевание, характеризующееся очаговым или диффузным замещением дермы барабанной перепонки и прилегающей стенки канала грануляционной тканью с нижележащей пластинкой остается неповрежденной. Levinson заявил, что ХМ представляет собой хронический сосудистый фибропролиферативный и язвенный дерматит, затрагивающий очаговые или диффузные области барабанной перепонки и прилегающей стенки канала. Blevins и Karmody определили CM как потерю эпителия барабанной перепонки более 1 месяца без признаков заболевания барабанной полости.
Этиология ЦМ остается неясной. Любое состояние, приводящее к десквамации и разрушению эпителия плоского эпителия с обнажением собственной пластинки, такое как местная травма, дерматологические состояния, вовлекающие наружный слуховой проход, или инфекционные микробы, потенциально может вызвать CM.
Были предложены различные методы лечения, включая местные и системные противомикробные средства, антисептические растворы, прижигающие средства, выскабливание или более агрессивные хирургические процедуры, такие как пересадка кожи или тимпанэктомия. Лазер на углекислом газе (CO2) это новый вариант, используемый для лечения ХМ, и он с предварительным успехом использовался как у взрослых, так и у детей с рефрактерными заболеваниями, леченными с помощью портативных устройств. Лазер CO2 предлагает преимущества, заключающиеся в том, что он менее инвазивный и делает более точные процедуры. Однако стабильность и точность ручной лазерной системы на CO2 остаются проблемой. Мы представляем наши результаты с использованием микрохирургии с помощью CO2-лазера для лечения трудноизлечимых ЦМ.
Методы и материалы
Ретроспективный обзор истории болезни был проведен за 10 лет с 1 января 1995 г. по 31 декабря 2004 г. Пациентам была сделана лазерная микрохирургия для лечения трудноизлечимого ЦМ после неудачного консервативного лечения в течение более 1 месяца. Пациенты с другими заболеваниями уха, которые ранее перенесли отологические хирургические процедуры, такие как тимпанопластика, мирингопластика, пластика каналов или мастоидэктомия, были исключены из исследования. Местное лечение не проводилось в течение 1 месяца после лечения лазером СО2, когда состояние барабанной перепонки не изменилось.
В исследование были включены двадцать девять последовательных пациентов, в общей сложности 30 пациентов с пораженными ушами. Были получены подробные записи об истории болезни каждого пациента. Было проведено тщательное отоларингологическое обследование, включая уши, нос, горло и шею. Регистрировалась информация о пациенте, включая возраст, пол, продолжительность симптомов и предшествующее лечение, наличие перфорации барабанной перепонки, результаты предоперационного и послеоперационного аудиологического обследования, настройки лазера, осложнения лазерной терапии и продолжительность наблюдения. Состояние барабанной перепонки в каждом ухе определяли под микроскопом.
Все лазерные процедуры проводились в операционной под местной анестезией и под микроскопом. Хирургическая драпировка использовалась для фиксации ушного зеркала. Барабанная перепонка была окрашена генцианвиолетом (GV), чтобы обозначить степень дефекта эпителия, и сразу же протерта ватным тампоном. CO2-лазер с микроманипулятором использовался для облучения области поражения с начальной настройкой от 3 до 5 Вт, однократный режим, с размером пятна 0,5 мм. Первоначально мы наводили лазер на самую толстую область мощностью 3 Вт и оценивали глубину лазерного пятна, затем расфокусировали модель или увеличили мощность до 5 Вт в зависимости от лазерного эффекта. На практике достаточно испарения всей окрашенной ткани и одного пятна за пределами пораженного участка. Фактически, лечение охватывает более обширную область, чем границы, определяемые GV, чтобы обеспечить обновление эпителия. Более тонкую часть барабанной перепонки, определяемую мощным микроскопом, которая может быть оставшимся внутренним слоем слизистой оболочки, следует избегать, когда надвигающаяся перфорация очевидна.
В послеоперационном периоде ухо оценивали по следующим 3 различным результатам: полное исчезновение болезни или хорошая эпителизация всей барабанной перепонки без выделений; частичное излечение болезни или уменьшение площади поражения не менее чем на 50% с улучшением субъективных симптомов; и неизменный статус, или уменьшение площади мирингита менее чем на 50% со стойкими симптомами. Послеоперационный статус уха регистрировали через 1 и 3 месяца и в конце наблюдения.
Полученные результаты
В исследование были включены 28 пациентов с односторонним CM и 1 пациент с двусторонним CM. Возраст пациентов на момент постановки диагноза КМ варьировал от 20 до 78 лет (средний возраст 58,2 года). Было 19 мужчин и 10 женщин; 20 повреждений были в правом ухе и 10 повреждений были в левом ухе. Срок наблюдения составил от 1 до 92 месяцев (в среднем 19,7 месяца).
Продолжительность симптомов до терапии лазером СО2 составляла от 1 месяца до более 10 лет. Наиболее частым симптомом была оторея, отмеченная в 29 ушах (96,7%), за ней следовали субъективные нарушения слуха (11 ушей; 36,7%), оталгия (3 уха; 10%), шум в ушах (3 уха; 10%, зуд ушей 3 уха; 10%) и полнота слуха (1 ухо; 3,3%).
У трех пациентов в анамнезе был хронический риносинусит с полипозом. Один пациент перенес операцию из-за рака толстой кишки. Ни у одного из пациентов не было диабета или иммунодефицита в анамнезе.
При отомикроскопии обнаружено влажное место без эпителия. Точная область дефекта эпителия может быть определена с помощью GV. Площадь десквамации составляла от 15% до 90% (средняя площадь 51,3%). Тщательная очистка барабанной перепонки выявила грануляционную ткань в 19 ушах. Перфорация барабанной перепонки была отмечена в 4 ушах до терапии лазером СО2; К концу периода наблюдения они выздоровели. Из оставшихся 26 ушей у 3 появилась перфорация во время лазерной операции; все зажили к концу наблюдения. За время наблюдения ни у одного пациента не возникла приобретенная атрезия или другие осложнения.
Что касается контралатерального уха, предыдущий статус хронического среднего отита после тимпанопластики типа 1 был отмечен у 1 пациента, а средний отит с выпотом, ранее лечившийся с помощью вентиляционной трубки, был отмечен у другого пациента. У трех пациентов был сопутствующий CM в обоих ушах, который лечили одновременно у 1 пациента.
Бактериологические и грибковые исследования выполнены на 28 ушах. Staphylococcus aureus был обнаружен в 14 ушах, в том числе в 4 ушах с метициллин-устойчивыми клонами; Pseudomonas aeruginosa была обнаружена в 3 ушах, грибок в 2 ушах и Enterobacter cloacae в 1 ухе.
Перед окончательной лазерной терапией 25 пациентов получили местные противомикробные ушные капли, включая сульфаты неомицина и полимиксина B, ципрофлоксацина гидрохлорид или аминогликозидные агенты. Кроме того, 28 пациентов получали антибиотики перорально. Продолжительность лечения составляла от 1 до 20 месяцев (в среднем 3,8 месяца).
Аудиометрия в чистом тоне была выполнена в 25 ушах. Небольшая воздушно-костная щель обнаружена у 4 пациентов. Обследование этих 4 пациентов продемонстрировало незначительное улучшение остроты слуха к концу периода наблюдения.
В послеоперационном периоде 12 ушей (40%) продемонстрировали полное исчезновение болезни через 1 месяц наблюдения, а 16 ушей (53,3%) продемонстрировали частичное разрешение; состояние двух других ушей не изменилось. При 3-месячном наблюдении в 25 ушах, по которым были доступны данные, 15 ушей (60%) продемонстрировали полное исчезновение болезни, 8 ушей (32%) продемонстрировали частичное разрешение, а состояние 2 ушей осталось неизменным. На 3 ушах снова была проведена лазерная операция из-за стойкого заболевания, что в конечном итоге привело к полному разрешению болезни на 1 ухе. В конце периода наблюдения через 92 месяца 22 уха остались здоровыми, 7 продемонстрировали частичное исчезновение болезни, а состояние 1 уха осталось неизменным. Время до полного излечения болезни составляло от 1 до 16 месяцев (в среднем 2,95 месяца).
Обсуждение исследования
Лечение CM варьируется, и идеальное лечение остается спорным. Пероральные антибиотики редко бывают полезными, несмотря на выбор по результатам чувствительности. Рекомендуются различные противомикробные агенты и антисептические растворы, включая спирт, борную кислоту, уксус, формалин, стероиды, фенол и противомикробные агенты, а также комбинации этих агентов, материалы, такие как нитрат серебра, трихлоруксусная кислота и хромовая кислота, также могут быть рассмотрены, а также кюретаж поражения.
CO2-лазер излучает длину волны 10 600 нм, которая занимает инфракрасную часть электромагнитного спектра. Поскольку свет взаимодействует с тканью по 4 различным механизмам, то есть пропусканию, отражению, поглощению и рассеянию, последние 2 свойства применяются при желаемом лечении. Большая часть барабанной перепонки состоит из воды и является мишенью для СО2-лазера. Когда лазерный луч контактирует с барабанной перепонкой, внутриклеточная и внеклеточная вода нагревается, и ткань испаряется. Энергия маломощного лазера вызывает денатурацию белка при 60 ° C, слияние и сжатие коллагеновых волокон при 80 ° C. Когда поглощенный лазерный луч нагревает ткань до 100 ° C, внутриклеточная вода испаряется, вызывая образование вакуолей, кратеры и усадку тканей. Тепло от лазера вызывает абляцию эпителия и сокращение коллагена, за которым следует реэпителизация и заживление раны.
Лазерная шлифовка широко используется дерматологами. Чаще всего используется для лечения морщин и дисхромии, а также для удаления других кожных поражений или для омоложения лица. Методика лазерной шлифовки в отологии была впервые описана Фехнером и соавторами, когда они использовали операцию с помощью лазера CO2 для лечения рефрактерного мирингита. В 15 ушах у 13 педиатрических пациентов, перенесших предыдущие отологические процедуры, операция с помощью лазера CO2, выполненная для лечения рефрактерной CM, привела к полному разрешению или улучшению болезни в 14 ушах; Статус болезни остался неизменным только в 1 ухе. В серии, описанной Jang et al, из 21 пациента (86%) были излечены с помощью эндоскопической хирургии с помощью CO2-лазера без побочных эффектов.
Представляем результаты первичного лечения КМ с помощью микрохирургии с помощью СО2-лазера за 10 лет. Ни один из пациентов, включенных в эту серию, ранее не подвергался отологическим хирургическим вмешательствам. Лазерная терапия проводилась в операционной под местной анестезией и под микроскопом. При нанесении GV на барабанную перепонку степень поражения можно хорошо охарактеризовать, поскольку пятно покрывает только область дефекта эпителия; участки с неповрежденным эпителиальным покрытием не покрываются. GV (гексаметилпарарозанилин хлорид) в водных растворах распадается на положительные (GV +) и отрицательные (Cl-) ионы. Цветное пятно на слущенном участке может быть результатом ионизации клеточной стенки и мембраны, как при окрашивании по Граму. Неизвестно, существует ли взаимодействие между GV и лазерным нагревом, но лазер обладает известной способностью уничтожать микроорганизмы и увеличивать микроциркуляцию для улучшения заживления ран. Хотя GV обладает противогрибковым действием и может работать синергетически с лазерным нагревом, такой противогрибковый эффект похоже, играет небольшую роль в результатах лечения, потому что в нашей серии было только 2 уха с грибковой инфекцией.
Под микроскопом мы можем точно контролировать площадь поверхности и глубину испарения ткани, изменяя настройки лазера для мощности, времени экспозиции и размера пятна. Лазерная терапия всегда должна выходить за границы поражения, на что указывает окрашивание GV для усиления реэпителизации. Желаемая глубина испарения зависит от степени утолщения барабанной перепонки и наличия грануляционной ткани. Изначально мощность установлена на 3 Вт, а время экспозиции — 0,1 секунды. Мощность может быть увеличена, если операционная зона толстая. Когда заданный уровень энергии был применен и барабанная перепонка кажется разорванной, уровень энергии можно снизить или отрегулировать линзу на расфокусировку. Теоретически вапоризация должна достигать эпидермального слоя в случае дефекта эпителия (и уровня собственной пластинки в случае образования грануляций), чтобы могла произойти реэпителизация периферической здоровой барабанной перепонки. При повторной интраоперационной оценке каждого лазерного выстрела хирург может контролировать операционное поле и предотвращать перфорацию барабанной перепонки. Хотя во время операции у 3 ушей все еще образовалась перфорация, к концу наблюдения все зажили.
Лазерная терапия может использоваться как спасительное лечение, когда все другие консервативные методы не дали результатов. Когда консервативное лечение не помогло, важную роль сыграла агрессивная хирургия. Ранее мы сообщали об опыте хирургического лечения 14 пациентов с гранулярным мирингитом. В 3 группах пациентов излечение без рецидива заболевания было достигнуто путем иссечения поражения барабанной перепонки, аутотрансплантации кожи свободного слухового прохода (8 случаев), височной фасции с аутотрансплантацией кожи свободного слухового прохода (4 случая перфорации барабанной перепонки во время операции) и силиконовое покрытие обнаженной барабанной перепонки (2 случая). Аналогичный успех был достигнут и в других сериях; только 2 рецидива произошли у 48 пациентов.
По сравнению с серией работ Fechner et al, в которой использовалась портативная система доставки лазера, и серии Jang et al, в которой использовался портативный комплект для эндоскопии, мы выполняли операцию с помощью лазера CO2 с микроскопией. Преимущества микрохирургии — стабильность и точность. Благодаря изображениям с большим увеличением, обеспечиваемым микроскопией, площадь и глубину лазерной терапии можно точно настроить путем быстрой регулировки мощности лазера, фокуса линзы и размера пятна, что позволяет добиться точной шлифовки пораженной барабанной перепонки.
Поскольку ХМ имеет тенденцию к ремиссии или обострению в течение длительных интервалов, относительно короткое наблюдение за некоторыми пациентами могло быть ограничением в этом исследовании. Поэтому стоит провести дальнейшие исследования, чтобы определить долгосрочные эффекты лечения СМ лазером CO2.
В завершение
Мы считаем, что лазерная микрохирургия в лечении КМ имеет преимущества в меньшей инвазивности и большей применимости по сравнению с агрессивным хирургическим лечением. Представляем результаты первичной хирургической коррекции КМ с помощью СО2-лазера. У пациентов с CM, резистентных к терапии или которым консервативное лечение не помогает, микрохирургия с помощью CO2-лазера может быть эффективной альтернативой, когда агрессивные хирургические процедуры не рассматриваются.
